  Psicanálise em Pacientes Psicossomáticos Admar HORN.
« O homem que acha que conhece a sua (ou própria ?) vida conhece,na verdade,a sua (ou própria ?) morte. »
sentença hinduísta.
Gostaria de prestar uma homenagem especial ao fundador da Escola de Psicossomática de Paris, Pierre Marty com quem tive a honra e grande prazer de trabalhar na França, no início da década de 90, nos últimos anos de sua profícua existência. Entre suas inúmeras atividades no IPSO ele animava todos os sábados pela manhã um grande grupo onde se fazia uma supervisão clínica coletiva, frequentemente com a presença de alguns colegas estrangeiros. Além dos ensinamentos psicanalíticos ele sempre procurou nos transmitir a sua alegria de viver, e nunca deixou de nos mostrar as suas características pessoais vindas de um homem originário do sul da França, amante do sol, do vinho do seu país e das belas coisas da vida. Era também um grande apaixonado pelas touradas muito presentes na sua vida .
Proponho-me discutir com voces sobre esta notável ferramenta de trabalho que dispomos em nossa atividade psicanalítica, a interpretação. Utilizada na cura clássica seria ela inadequada ou perigosa quando se trata de pacientes psicossomáticos ?
O texto importante em relação a este assunto continua sendo o artigo escrito em 1934 por James Strachey intitulado.”Natureza da ação terapêutica em psicanálise”. International Journal of Psychoanalysis, vo. XV p. 127-159.
A interpretação é para o psicanalista um ato habitual. Sua conceituação é complexa. Eu diria mesmo que todo sintoma neurótico ou psicótico é uma interpretação que visa dar um basta a um estado de angústia.
Com os pacientes nos quais existe um risco somático e um funcionamento mental insuficiente, os psicanalistas psicossomáticos adaptaram o setting da cura e as modalidades das suas intervenções.Em várias ocasiões já foi dito o quanto esta expressão psicossomática parece imprópria, pois o psicanalista trata apenas da organização psíquica do paciente, deixando a um outro terapeuta o cuidado do corpo.
Interpretar... penso nestes pacientes com os quais é difícil e mesmo algumas vezes quase que impossível o exercício do nosso ofício, eles fazem tudo para não pensar, estão longe do seu inconsciente e mesmo dos seu afetos. Muitas vezes ignoram que estão deprimidos experimentam apenas uma dificuldade de viver, um mal-estar, angústias difusas e outras vezes não sentem absolutamente nada. Alguns vieram mesmo quase sem querer, ou por acaso, sem outra demanda consciente que aquela da cura de uma doença, de uma dor física, sob o conselho de um médico. Estão lá, como se fosse uma prescrição, não faltam às sessões mas nada se pode pensar nem se falar. Nós estamos no não-verbal e não no registro da interpretação, sua vida psíquica se exprime de uma forma privilegiada através do corpo ou do comportamento.
Trata-se muitas vezes de pacientes apresentando uma organização narcísica, muito pouco de sujeito e que todo reencontro com o objeto é ameaçador devido a sua alteridade. Recusam a palavra do analista do mesmo modo que todas as excitações perigosas e dolorosas contra as quais, pela falta de um sistema de para-excitação suficiente eles tiveram que erigir muralhas, defesas consideráveis.
Neste caso não temos que tratar da interpretação mas sim torná-la possível: como fazer aparecer nestes pacientes condições de funcionamento mental que lhes permitirão aceitar um reencontro com eles mesmos e com um objeto e que a partir do irrepresentável poderão ter acesso à representação, à simbolização ? Como fazer para engajar um processo psicanalítico nestes tratamento muitas vezes longos e difíceis ?
Como tudo isto pode funcionar no analista ? Que fazer?
Em primeiro lugar, me parece indispensável viver estes momentos que eles despejam, sentir-se « afetado » ; reconhecer as nossas faltas, nosso sofrimento, nossa violência em resposta a deles, e por que não dizer mesmo a rejeição e o ódio face ao que eles nos fazem sofrer. Sofrimento por empatia, especular e também por aquilo que eles conseguem tocar de nossos « próprios núcleos arcaicos ». Deixar-se tocar por eles é o sinal de que eles podem agir sobre nós e então podem se considerar reais : primeiro passo para que possam se sentir reconhecidos e existir como sujeito. Talvez pudéssemos mesmo até dizer que é na nossa vulnerabilidade que eles nos encontram.
Deixar-se afetar supõe se engajar profundamente em relação a eles e aceitar uma certa passividade. Todos estes pacientes têm defesas consideráveis e não podem se deixar aproximar pelo objeto. O jogo para o analista é então de abandonar seus domínios, suportar ser utilizado, manipulado, controlado. Não se trata de uma passivação sádica. Isto também não quer dizer nem abandono da atividade de elaboração nem da conduta do tratamento.
Aceitar então o tempo que for necessário, o modo de relação que eles nos propõem, enfim um tempo necessário para que eles se sintam menos ameaçados pela excitação da relação. Mas ao mesmo tempo existir como um ser separado. Aquilo que eles vivem e nos fazem viver, constituem objetos de pensamento e restituí-los em palavras, em objetos psíquicos, atividade de figurabilidade , de representação é a nossa tarefa. É pelo trabalho psíquico que eles nos impõem, pela análise da contra-transferência que nós podemos lhes mostrar que nós não nos deixamos destruir por estes sofrimento sem nome. Sobreviver é estar presente, continuar a pensar, resistir ao nosso próprio desaparecimento e manter a integridade do « setting ».
Acredito que é neste equilíbrio instável, sempre reinterrogado que pode nascer uma possibilidade para o paciente- a partir de nossa própria elaboração e através do filtro de nosso aparelho psíquico aceder às suas próprias construções, num movimento de apropriação subjetiva e criativa. É nesta proximidade-diferença nesta distância entre o analista e o paciente, que poderá nascer o psíquico entre dois sujeitos, um dos quais está inscrito num mundo edipiano, simbólico onde existem o terceiro, o sexual.
A terapia torna-se proposição de reencontro com o outro, elaboração da alteridade. A excitação, ao invés de levar a uma repressão do pensamento ou do afeto, pode então permitir o recalcamento, o conflito interno, uma nova capacidade do Ego face às solicitações pulsionais.
Face a estes pacientes que funcionam no econômico, no traumático, interpretar muito ou precocemente pode ser uma reação defensiva do analista, do mesmo modo que o silêncio : contra-investimento, afastamento intelectualizado, reenvio sobre os imagos, para se proteger. A capacidade de esperar, alimentada pela pesquisa constante e dificil da análise da contra-transferência, permite limitar o perigo, com estas organizações narcísicas frágeis nas quais o recalcamento é precário, a desorganização do Ego ou a desorganização somática são fatos presentes, mas também prevenir o risco de uma terapia em falso-self, cumplicidade entre o falso-self do paciente e aquele do analista, construindo-se uma cobertura pseudo-neurótica.
Todo este trabalho que dá uma abertura para a simbolização e permite então utilizar a interpretação tal qual nos a entendemos habitualmente, não deve ser considerado globalmente como uma atividade interpretativa ? A interpretação seria então mais do que a linguagem, ela seria a afirmação da vida psíquica.
Marilia Aisenstein (psicanalista da S.P.P.) em 1992 num artigo publicado na Revue Française de Psychanalyse tratava da questão da interpretação nos pacientes borderlines e naqueles que apresentam desordens psicossomáticas fazendo a seguinte afirmativa: não se trata mais de fazer surgir um conteúdo latente, denominando-o como sendo uma “interpretação clássica”. Trata-se de um trabalho psíquico do psicanalista, atento à enésima potência na análise da contra-transferência e em condições onde a neutralidade permanece indispensável.Eu gostaria também de salientar diz a autora, como a prática da psicanálise com este tipo de paciente, nos limites da analisibilidade torna-se essencial para a análise comum, cotidiana dos pacientes neuróticos e me parece mesmo ter contribuído para modificar a essência mesmo da interpretação nos dias de hoje.
Prosseguindo ainda com as suas idéias, ela afirma que o exercício do psicodrama psicanalítico, assim como a análise de casos não neuróticos levaram-na a procurar na interpretação clássica um efeito de curto-circuito eventualmente ”psicodramático.” A interpretação construtiva,”no sentido clássico”, deverá ser muitas vezes longa levando-se em conta tanto a falta de espessura do preconsciente como também a agressão narcísica que ela poderia fazer aparecer.
Lembremo-nos que André Green na nosologia dos estados-limites (que ele por sinal aproxima dos procedimentos operatórios, onde a clivagem predomina em relação ao recalque), nos propõe uma técnica não silenciosa no sentido de se conseguir uma narcisisação do EU pelos operadores de ligações. O terapeuta teria que pontuar por intervenções que não são interpretações,ligando os fragmentos do discurso ao revestimento mental insuficiente, para tentar extrair alguma simbolização possível. A ligação construída pelo analista tem então por objetivo religar os elementos desligados, para poder num certo momento interpretar e não mais somente intervir ; dois tempos da simbolização : o primeiro religa, o segundo utiliza as ligações estabelecidas para religar com o inconsciente clivado.
Este trabalho deve permanecer superficial. As interpretações profundas ou sistematicamente transferenciais reforçariam ainda mais a clivagem. Este trabalho de superficie tem como objetivo constituir um preconsciente que na maior parte das vezes faz função de mediador ou de filtro, nos dois sentindos, entre consciente e inconsciente. Convem então distinguir o interpretável da prática da interpretação, implicando o que é possível e o que é lícito interpretar, em dado momento do processo analítico. Ainda que certos arranjos técnicos nestas psicoterapias nos afastem da cura tipo,e que tenhamos que renunciar transitoriamente ao núcleo central da análise da transferência , a interpretação, nossa escuta analítica permanece em alerta : assim como deveremos também estar muito atentos às nossas possíveis atitudes contra-transferenciais.
É preciso interpretar ?
Esta questão interroga a função da interpretação na cura psicoterápica de pacientes portadores de afecções somáticas. A necessidade de levar em consideração a dimensão narcísica, a particularidade de uma libido narcísica que aparece como independente da corrente pulsional conduz a arranjos técnicos que sublinham a importância da presença do psicanalista psicossomático e sua capacidade para favorecer (pelo jogo, arte da conversação, uma atitude próxima de um psicodrama individual) um processo regrediente único suscetível a servir de apoio a uma interpretação no sentido dado pela teoria e prática psicanalítica.
Para Pierre Marty, o pensamento operatório ligado à depressão essencial « unindo-se à coisas e não a conceitos abstratos, produtos da imaginação ou expressões simbólicas, sugere a precariedade da conexão com as palavras e sugere também um processo de investimento de nível arcaico. » Para os « somatizantes » então, « a palavra parece estar somente conservada para descrever os acontecimentos e mediar as relações, não munida de suas significações anteriores e das diversas figuras de retórica (como a simbólica) ». Nesta ordem de idéias a utilização unicamente da comunicação verbal nas trocas paciente-terapeuta não é sempre eficaz, ela é mesmo algumas vezes desorganizadora.
A leitura recente que fiz de um livro de Moacyr Scliar intitulado Saturno nos Trópicos despertou a minha atenção e me fez pensar nos pacientes psicossomáticos. Este autor faz um excelente estudo sobre a melancolia européia herdada pelo Brasil, sentimento contra o qual o país lutou e que busca substituir pela esperança. Acho que é desta esperança que estou falando para vocês, pois com os pacientes ditos psicossomáticos ela é de vital importância para se obter alguma melhora no estado psíquico dos mesmos.
Frequentemente nos deparamos na nossa clínica com pacientes psicossomáticos que não somatizam, e outros que se apresentam inúmeras vezes com graus variáveis de mentalização. O registro operatório é então algo que pode ter um carater momentâneo, assim como também pode estar presente em estruturas neuróticas ou psicóticas. O que tem sido constatado com o « follow-up » destes pacientes em psicoterapia é a possibilidade de mudanças consideráveis no nível da mentalização com melhoras evidentes para os mesmos, no que concerne a essência destes indivíduos.
Finalizando este trabalho vou citar uma expressão utilizada pelo filósofo frances Gilles Deleuze (1925-95) : »Faire la difference, » Ele a tomou de empréstimo de alguma campanha publicitária para adotá-la como modelo conceitual na sua obra « Diferença e Repetição ». Fazer a diferença segundo ele, é inserir o novo (o diferente) na repetição.De tal modo que, à medida que se repete, a diferença vai aparecendo
Estou convencido de que é próprio do trabalho analítico introduzir a claridade na obscuridade da vida psíquica inconsciente, de elucidar aquilo que é num primeiro tempo incompreensível, e por consequência modificar o que aparece inicialmente como imutável.
Rio de Janeiro, agosto de 2003
Admar HORN.
TEL/FAX : (021) 22598718
E-mail : horn@osite.com.br
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